人身保险合同纠纷代理词

代 理 词

尊敬的审判长：

我是河南新大地律师事务所律师，接受本案原告刘**委托，担任其代理人参加本案的庭审活动，现根据事实与法律发表以下代理意见：

一、关于被告是否应当支付“福佑金生”重大疾病10万元保险金以及“主合同累计红利保险金额对应的现金价值”的问题。

“福佑金生”重大疾病保险合同第七条约定：“如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次换上一种或多种本附加合同第十七条定义的重大疾病，我们按本附加合同……”被告辩称，原告于2010年与2015年8月因患系统性红斑狼疮住院治疗，不属于合同约定的首次发病和初次患病，故拒赔。

代理人认为该说法不符合保险合同约定，且毫无道理。其一，保险合同第七条约定“首次发病”以及初次患病均为限定或者说明“重大疾病”的定语，结合保险合同中队“发病”的注解，“首次发病”的“病”首先应当认定为与重大疾病中的“病”系同一种病，其次应当认定为重大疾病。首次发病应当与重大疾病存在直接及必然的联系，即，首次发病必然导致之后的重大疾病。否则，被告保险公司可以被保险人患重大疾病之前的任何疾病（甚至感冒发烧）为由辩称不是首次发病，进而拒赔。这显然不是保险合同的目的。其二，“首次发病”限制的应是被保险人在等待期前已经发病的重大疾病，如被告保险公司有证据证明被保险人在等待期前已经发生重大疾病，保险公司可拒赔。

 结合本案，原告虽然于2010年以及2015年8月被诊断为系统性红斑狼疮，但其是依据于2018年8月被诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎（三至五型）要求被告理赔，根据保险合同第17条第37项的解释，系统性红斑狼疮与狼疮性肾炎系两种疾病，单单系统性红斑狼疮并不是合同17条约定的重大疾病。系统性红斑狼疮并不会必然导致“系统性红斑狼疮-（并发）狼疮性肾炎三型以上重大疾病。被告保险公司将三年前以及八年前原告所患的系统性红斑狼疮视为2018年8月确诊的三型至五型的狼疮性肾炎的首次发病或初次患病，毫无常识，实属无稽之谈。很明显，原告2018年8月9日住院前的不适症状为重大疾病的首次发病，诊断结果应当认定为初次患病。

综上，根据保险法第16条规定，以及保险合同第七条规定，被告保险公司应当支付原告保险金10万元以及主合同相应现金价值。

二、关于被告保险公司是否有权解除“太平乐享无忧”“太平医无忧”两份保险合同，是否应当履行保险责任的问题。

被告辩称，因原告在投保过程中故意或重大过失未履行如实告知义务，故被告有权解除合同。并称根据“医无忧”保险条款第九条第1项约定未书面告知的“既往症”的，不承担给付保险金的责任。对以上说法代理人提出如下反驳意见：

1、被告未向原告提出过相关情况的询问。根据保险法第十六条**款规定以及保险合同第二十四条第三款规定，被告就原告的有关情况提出询问的，原告应当如实告知。本案中，原告从未接受过被告任何工作人员的相关情况的询问。被告保险员赵**出庭作证，证明其在为原告投保时，未对原告相关情况进行询问，投保单上的健康告知栏中的事项均系其自己操作填写。故被告未向原告提出过相关情况的询问，原告不存在故意或重大过失未履行如实告知义务的行为；

2、被告早已于2015年4月得知原告因肾炎住院的情况。根据证人赵**证言可证实，2015年4月25日投保“福佑金生”保险合同时，原告已向被告保险员赵**说明，其2010年因肾炎住过院。被告不仅没有对原告进一步询问、调查、体检等，反而接受原告继续投保，并且收取原告的保费。该行为可视为被告同意为原告的肾炎病情承担保险金给付责任。

3、根据证人赵**证言，被告没有向原告讲解保险合同免责条款，保险合同免责条款也未对既往症须“书面告知”作出足以引起投保人注意的提示。直到开庭后，原告才了解到既往症的概念以及如有既往症需要书面告知，否则被告保险公司不予理赔。根据保险法第十七条规定，未提示或者明确说明的，该条款不产生效力。退一步讲，13794.08元医疗费用于原告治疗狼疮性肾炎（三至五型）疾病，该病情并不属于合同中规定的既往症。

综上，被告未履行相关情况的询问义务，存在故意或重大过失，故被告无权解除合同，。太平医无忧”保险合同应认定为继续有效，被告应当支付医疗费13794.08元。

以上代理意见，望审判长予以考虑！

代理人：常跃

2019年3月2日