人身保险合同二审代理词

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二 审 代 理 词

尊敬的审判长：

我是河南新大地律师事务所律师，接受本案被上诉人刘**委托，担任其代理人参加本案的庭审活动，现根据事实与法律发表以下代理意见：

一、上诉人应当支付“福**生”重大疾病10万元保险金。

**，依据《保险法》第16条规定，发生保险事故的，保险人要么根据16条规定解除合同，拒赔；要么依法依约进行赔偿。本案中，上诉人既不解除合同，也不履行赔偿责任，而是声称，被上诉人可以继续缴纳保险费，上诉人可以承保系统性红斑狼疮-（并发）狼疮性肾炎三型以上重大疾病以外的其他重大疾病。代理人认为此说法明显有悖法律规定和合同约定，甚至有哄骗被上诉人之意。保险法和保险合同均没有规定，在相应条件下，保险人可以减少承保疾病的种类。上诉人声称承保本案重大疾病之外的其他重大疾病，具体包括哪些？是否包含肾炎的重大疾病？何时开始成立生效？是否有犹豫期的问题？保险金是多少等等的问题均未向被上诉人书面变更，仅仅以口头声称来搪塞被上诉人。该说辞无疑是在企图逃避保险责任。

第二，上诉人辩称，被上诉人于2010年与2015年8月因患系统性红斑狼疮住院治疗，不属于合同约定的首次发病和初次患病，故拒赔。

代理人认为该说法不符合保险合同约定，且毫无道理。其一，保险合同第七条约定“首次发病”以及初次患病均为限定或者说明“重大疾病”的定语，结合保险合同中队“发病”的注解，“首次发病”的“病”首先应当认定为与重大疾病中的“病”系同一种病。首次发病应当与重大疾病存在直接及必然的联系，即，首次发病必然导致之后的重大疾病。否则，上诉人保险公司可以被保险人患重大疾病之前的任何疾病（甚至感冒发烧）为由辩称不是首次发病，进而拒赔。这显然不是保险合同的目的。其二，“首次发病”限制的应是被保险人在等待期前已经发病的重大疾病，如上诉人保险公司有证据证明被保险人在等待期前已经发生重大疾病，保险公司可拒赔。

   结合本案，被上诉人虽然于2010年以及2015年8月被诊断为系统性红斑狼疮，但其是依据于2018年8月被诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎（三至五型）要求上诉人理赔，根据保险合同第17条第37项的解释，系统性红斑狼疮与狼疮性肾炎系两种疾病，单单系统性红斑狼疮并不是合同17条约定的重大疾病。系统性红斑狼疮并不会必然导致“系统性红斑狼疮-（并发）狼疮性肾炎三型以上重大疾病。上诉人保险公司将三年前以及八年前被上诉人所患的系统性红斑狼疮视为2018年8月确诊的三型至五型的狼疮性肾炎的首次发病或初次患病，毫无常识，实属无稽之谈。很明显，被上诉人2018年8月9日住院前的不适症状为重大疾病的首次发病，诊断结果应当认定为初次患病。

综上，根据保险法第16条规定，以及保险合同第七条规定，上诉人保险公司应当支付被上诉人保险金10万元。

二、上诉人保险公司无权解除“太平乐享无忧”“太平医无忧”两份保险合同，应当履行保险责任。

上诉人称，因被上诉人在投保过程中故意或重大过失未履行如实告知义务，故上诉人有权解除合同。对以上说法代理人提出如下反驳意见：

1、上诉人未向被上诉人提出过相关情况的询问。根据保险法第十六条**款规定以及保险合同第二十四条第三款规定，上诉人就被上诉人的有关情况提出询问的，被上诉人应当如实告知。本案中，被上诉人从未接受过上诉人任何工作人员的相关情况的询问。上诉人保险员赵向兰出庭作证，证明其在为被上诉人投保时，未对被上诉人相关情况进行询问，投保单上的健康告知栏中的事项均系其自己操作填写。故上诉人未向被上诉人提出过相关情况的询问，被上诉人不存在故意或重大过失未履行如实告知义务的行为；

2、上诉人早已于2015年4月得知被上诉人因肾炎住院的情况。根据证人赵向兰证言可证实，2015年4月25日投保“福**生”保险合同时，被上诉人已向上诉人保险员赵向兰说明，其2010年因肾炎住过院。被上诉人所患疾病准确来说应当为系统性红斑狼疮、狼疮肾炎，该疾病是肾炎的一种，投保时，被上诉人作为一农村妇女，不可能如此专业的疾病术语一字不差的介绍给上诉人保险员，但被上诉人称其因肾炎疾病住过院，已经充分进行了善意的提醒与告知。保险合同约定须保险人承担保险责任的60种重大疾病中，肾炎只有一种，即系统性红斑狼疮-（并发）三型或以上狼疮性肾炎。在投保时上诉人知晓被上诉人患有肾炎并住院治疗，应当预见其肾炎是否为系统性红斑狼疮性肾炎，从而进一步询问、调查具体病历或者体检，以此决定是否承保或者增加保费。但上诉人均未做，而是继续为其承保。该行为可视为上诉人同意为被上诉人的肾炎病情承担保险金给付责任。

综上，上诉人未履行相关情况的询问义务，存在故意或重大过失，且上诉人明知被上诉人有肾炎重疾而违规操作继续承保，故上诉人无权解除合同。上诉人应当依法承担保险责任。

以上代理意见，望审判长予以考虑！

代理人：常跃律师

18790822884

2019年6月20日

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